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      一、公共周產期醫學的概念與特征

       低出生體重兒指出生體重低于2500g的新生兒,大多為早產或小于胎齡兒,其中出生體重低于是1500g者為極低出生體重兒,低于1000g者為超低出生體重兒。由于醫學技術進步和兒童保健體系日趨完善,我國低出生兒生存數量急劇增多,其中僅以1500~2500g者居多,這一趨勢已很類似當前一些發達國家的情況[1~3]。這類兒童的發展過程,尤引人注目的是繼生存后他們較易出現某些感覺功能發育遲緩或障礙,學齡后出現的學習障礙、注意障礙、多動等行為問題[3,5,7]。因此關于低出生體重兒的心理發展及其預后,早期干預以及社會性援助的研究成為兒童科學當前關注的熱點之一。

        1.短期預后

        目前日本對低重兒的醫學研究和對他們的監控保健水平已處于國際領先水平[1~4],這從其認知研究方面可窺一斑。日本國內對1990年出生的超低出生體重兒童進行了出生至3歲間的追蹤調查,結果達到正常發育水平者占全體的75%(640名);經津守式發育量表檢測,其中有18名在1歲6個月時的發育商(DQ)為81,至2歲時仍有7名幼兒的DQ未能提高,且各區能力值整體偏低[5]。有報道稱極低出生體重兒至2歲時除運動發育外認知和言語發育不全存在問題[7,8],但神谷對247名3歲極低出生體重兒童進行津守式量表測試,發現全體DQ均值為89,有偏低趨勢[6]。這類兒童周歲以內在精細運動、模仿、言語和社會性方面發展延遲,24個月時在修訂版津守式發育量表“探索”、“操作”“生活習慣”、“理解、言語”等分測試驗上通過率偏低,30~36個月時在比奈量表上表現為“文字記憶”分測驗通過率低,短時記憶存在問題等[3]。低出生體重兒6個月時言語理解同于同齡正常,但語言表達發展遲緩[9]。Menyuk等對一組3歲低出生體重兒和同齡正常兒的認知、言語能力進行比較測試,未發現兩者有顯著性差異,但將其中極低出生體重兒的成績抽出后進行比較時,成績明顯低于對照組,認為他們的障礙主要在于視覺-運動通道和短時記憶方面,后者可引致認知和注意發展遲緩,易表現多動和笨抽拙(Clumsy),并影響語言能力的正常發展[11]。隨年齡增長,低出生體重兒還表現為社會性反應欠佳,社會交往困難,交往時較少注視對方,主動與人效往頻度偏低,這又進一步影響其語言能力的正常發展。因此Eckerman提到,極低出生體重兒的母親在與孩子交往時面對面交談會提高孩子的相互注視程度,這無疑有益于兒童以后交往能力的發展[7]。國外對這類兒童短期預后的檢測多用Bayley量表和津守式、圓城寺式量表等[1,2]。

        2.長期預后

        低出生體重兒到學齡前和學齡期后出現注意力集中困難、多動、沖動和學習障礙的比例相當高。他們的智力測驗水平雖然同于正常兒,但往往表現低的學習成績和運動能力[3,5,7],學習成績期望值低于智商水平,尤其以極(超)低出生體重兒明顯。原仁等的追蹤調查報道,一組小學一年級低出生體重史男童雖然在測驗上表現正常的操作智力(PIQ),但雙親對他們的學校適當情況評價偏低,他們在活動上常伴有注意缺陷和多動性障礙(ADHD),而計算機能力缺欠[1],預測有些障礙可持續至青春期。學齡期任何年齡組的低出生體重兒童在WISC-R測驗上出現臨界狀態者的比例均高于非這類兒童,并且易伴有弱(斜)視和聽力低下,視覺和聽覺辨別困難等問題,有報道提到他們當中需要接受特殊教育者比例高達48%[4]。在一般智力測驗上出現低分數的部分原因是,這類兒童往往因注意集中困難和多動、配合測驗不良等所致。Teplin對一組6~8歲超低出生體重史兒童進行WISC-R測試,發現具有VIQ〈PIQ特點和平均IQ偏低傾向,并且在考夫曼神經心理測驗(K—ABC)上成績低劣[8]。由于兒童神經系統的發育和較強的代償性,也有研究認為他們的IQ水平到學齡期會隨年齡增長而有所提高。這至少說明,單純IQ值不能預測其預后,對低出生體重兒進行能力篩查不應單局限于智力測驗,還應輔以適應性行為、神經系統軟體征和運動能力等的檢測。研究較明確的一點是,低出生體重兒在韋氏智力量表(如WISC—R,WPPSI)中表現得VIQ與PIQ之差異越大,預示后來出現學習障礙的可能性越大,認知發展的預后不太理想[6]。

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